Félix León Martínez
Tres décadas de privatización de la salud en Colombia, han naturalizado y consolidado la segregación de los ciudadanos en función de su capacidad económica, una nación ya reconocida por conformar una de las sociedades más desiguales e inequitativas del mundo. La máxima de la sabiduría popular "cuanto tienes cuanto vales", que claramente aplicaba a muchas otras esferas de las relaciones sociales, tristemente se ha convertido ahora también en característica fundamental e inherente del Sistema de Salud.
Cuando inició el fenómeno de la privatización de los servicios públicos, con la reforma constitucional de 1991 y después la reforma de salud de 1993, existían muchas prevenciones en nuestro país, pero nadie era capaz de anticipar el nivel de brutalidad con que el "cuanto tienes" llegaría a irrumpir, como barrera discriminatoria, cada vez que un ciudadano solicitara o requiriera atención en salud. La aprehensión surgía, por supuesto, dado el hecho de que muchas sociedades democráticas exceptúan los sistemas de salud del funcionamiento clásico del mercado, que liga la posibilidad de adquirir bienes o servicios a la capacidad de pago.
Es importante aclarar que la segregación en el Sistema de Salud no opera como el "apartheid" en Estados Unidos, antes de los años 60, o en Sudáfrica, antes de los 90, o el "apartheid sexual" en Afganistán, sino en la forma sutil, pero brutal, que opera en nuestras sociedades la discriminación racial, la discriminación social y la discriminación sexual, en medio de sonoros discursos de igualdad.
La primera segregación que fue posible advertir, tras la delegación del Estado de su responsabilidad sobre la salud de los ciudadanos a una serie de empresas denominadas eufemísticamente "entidades promotoras de salud" (EPS), fue el abandono de las poblaciones dispersas, de zonas marginales y marginadas del país, en buena proporción afroamericanas e indígenas. Fedesalud señalaba, en 2005, que las comunidades asentadas en poblaciones ribereñas de las grandes vías fluviales no tenían acceso a los servicios de salud y que no existía en la práctica ninguna estrategia de atención que acercara los equipos de salud a los ciudadanos y concluía que "la inaccesibilidad geográfica es en realidad una inaccesibilidad económica, en función de los costos de transporte fluvial desde los sitios de vivienda hacia los centros de salud. Los ciudadanos, pobres por definición y clasificación en su mayoría, debían sufragar estas altas tarifas de trasporte fluvial, que llegan a significar la mitad o un tercio de los ingresos familiares mensuales, si quieren acceder a la atención médica u odontológica"1.
En el 2015, nuevamente Fedesalud, en respuesta a la Corte Constitucional, señalaba: "En este punto hemos señalado reiterada y públicamente que sistemas de salud basados en el mercado como el nuestro, con el incentivo dado a los aseguradores de restringir el gasto en salud y por tanto la demanda y oferta de servicios, para obtener mayores utilidades, constituyen un verdadero castigo para las poblaciones dispersas, ya que al asegurador no le convendrá hacer ningún esfuerzo para disminuir las barreras de acceso, lo que significaría aumentar sus gastos, a fin de llevar efectivamente servicios a la población dispersa. Por ello se limitará a atender "la demanda" y como la población no puede "demandar", el negocio resultará más rentable, mientras el carnet de aseguramiento del régimen subsidiado acaba sirviendo a las familias poco más que la estampita de algún santo"2.
Y, en el mismo sentido, el documento de respuesta a la solicitud de la Corte Constitucional agregaba: "También afirmamos, por ejemplo, cuando fue solicitado nuestro concepto sobre la causa de un número importante de muertes infantiles en comunidades indígenas del Chocó, que lo que en realidad nos extrañaba era que no murieran más niños, ante la grave situación sanitaria y la inaccesibilidad total a los servicios de salud. El mismo concepto de inaccesibilidad lo hemos reiterado ante distintos tribunales, cuando se nos ha sido solicitado. Nada ha cambiado diez y veinte años después del estudio".
En otra publicación, señalábamos ante tan dramática indolencia y discriminación: "En nuestro país, los derechos sociales y la protección social no logran reducir la desigualdad originadas en la historia de exclusión a un nivel admisible. En suma, no logran modificar la historia de exclusión y apenas actúan como paliativo. Quiere decir ello que no son capaces de desdibujar o compensar el peso del pasado, ni las desigualdades del presente, para hacer menos desiguales las condiciones del futuro. No alcanzaron ni siquiera 'el derecho a tener derechos' (Marshall 1949)3 los miles de niños pertenecientes a las comunidades indígenas que murieron los últimos años en el departamento de La Guajira"4 (región de la Costa Atlántica fronteriza con Venezuela).
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) dictó en 2015 medidas cautelares en protección de niños y adolescentes de las comunidades Wayú de los municipios de Uribia, Manaure, Riohacha y Maicao. La decisión se basó, según la CIDH, en que los cobijados con estas medidas estarían en riesgo de salud por desnutrición y por la presunta falta de acceso al agua, situación que, señala la Comisión, habría causado la muerte a 4.770 niños de esa comunidad indígena durante ocho años.
En 2018, en respuesta a las constantes muertes de niños de la etnia Wayú, la Corte Constitucional declaró el "estado de cosas inconstitucional" en el departamento de La Guajira, para proteger el derecho a la vida, a la salud (fundamentales de los niños) y a la igualdad, y hacer cumplir lo establecido en convenciones internacionales sobre derechos humanos y de los niños por conexidad. La Corte estableció que "el derecho a la salud es esporádico o incluso inexistente para algunas comunidades wayuu. Los niños y niñas que sufren de desnutrición encuentran dificultades en la atención en salud debido a un modelo de atención inadecuado para las zonas rurales dispersas, la falta de disponibilidad de la red hospitalaria y los problemas administrativos. Por ende, se debe fortalecer la totalidad de infraestructura en salud que garantice tanto el acceso como la prestación idónea del servicio, creando redes de servicios que traspasen las barreras de acceso en las zonas rurales dispersas" (Sentencia T-302 del 2017).
Pero, en Colombia, lo que le suceda a las poblaciones marginadas, ya sean indígenas, afroamericanos o simplemente campesinos, es parte del paisaje, del show televisivo, como lo ha sido por decenas de años la eterna guerra en las regiones apartadas. No toca ni conmueve en absoluto a las clases dirigentes y tampoco a la mayor proporción de las clases medias de los grandes centros urbanos. Se considera "natural" que sobrevivan en condiciones precarias, comparables con las de siglos pasados, por lo que cada vez la brecha en calidad de vida, entre estas poblaciones y la de los centros urbanos, es mayor. En suma, son ciudadanos de segunda, respecto a los derechos, las oportunidades y las posibilidades ya alcanzadas por miles de millones de ciudadanos del mundo.
En este punto, es preciso señalar que, adicionalmente a lo ya evidenciado en los territorios apartados y con las poblaciones dispersas, sobre cómo la oferta de los servicios de salud (determinada por el mercado) no llegaba hacia la población alejada de los centros urbanos, se encontró también evidencia de este indeseable efecto del alejamiento de los servicios de la población pobre en una investigación realizada en la concentración urbana más grande del país, precisamente Bogotá, que supera los ocho millones de habitantes.
Tres décadas de privatización de la salud en Colombia, han naturalizado y consolidado la segregación de los ciudadanos en función de su capacidad económica, una nación ya reconocida por conformar una de las sociedades más desiguales e inequitativas del mundo. La máxima de la sabiduría popular "cuanto tienes cuanto vales", que claramente aplicaba a muchas otras esferas de las relaciones sociales, tristemente se ha convertido ahora también en característica fundamental e inherente del Sistema de Salud.
Cuando inició el fenómeno de la privatización de los servicios públicos, con la reforma constitucional de 1991 y después la reforma de salud de 1993, existían muchas prevenciones en nuestro país, pero nadie era capaz de anticipar el nivel de brutalidad con que el "cuanto tienes" llegaría a irrumpir, como barrera discriminatoria, cada vez que un ciudadano solicitara o requiriera atención en salud. La aprehensión surgía, por supuesto, dado el hecho de que muchas sociedades democráticas exceptúan los sistemas de salud del funcionamiento clásico del mercado, que liga la posibilidad de adquirir bienes o servicios a la capacidad de pago.
Es importante aclarar que la segregación en el Sistema de Salud no opera como el "apartheid" en Estados Unidos, antes de los años 60, o en Sudáfrica, antes de los 90, o el "apartheid sexual" en Afganistán, sino en la forma sutil, pero brutal, que opera en nuestras sociedades la discriminación racial, la discriminación social y la discriminación sexual, en medio de sonoros discursos de igualdad.
La primera segregación que fue posible advertir, tras la delegación del Estado de su responsabilidad sobre la salud de los ciudadanos a una serie de empresas denominadas eufemísticamente "entidades promotoras de salud" (EPS), fue el abandono de las poblaciones dispersas, de zonas marginales y marginadas del país, en buena proporción afroamericanas e indígenas. Fedesalud señalaba, en 2005, que las comunidades asentadas en poblaciones ribereñas de las grandes vías fluviales no tenían acceso a los servicios de salud y que no existía en la práctica ninguna estrategia de atención que acercara los equipos de salud a los ciudadanos y concluía que "la inaccesibilidad geográfica es en realidad una inaccesibilidad económica, en función de los costos de transporte fluvial desde los sitios de vivienda hacia los centros de salud. Los ciudadanos, pobres por definición y clasificación en su mayoría, debían sufragar estas altas tarifas de trasporte fluvial, que llegan a significar la mitad o un tercio de los ingresos familiares mensuales, si quieren acceder a la atención médica u odontológica"1.
En el 2015, nuevamente Fedesalud, en respuesta a la Corte Constitucional, señalaba: "En este punto hemos señalado reiterada y públicamente que sistemas de salud basados en el mercado como el nuestro, con el incentivo dado a los aseguradores de restringir el gasto en salud y por tanto la demanda y oferta de servicios, para obtener mayores utilidades, constituyen un verdadero castigo para las poblaciones dispersas, ya que al asegurador no le convendrá hacer ningún esfuerzo para disminuir las barreras de acceso, lo que significaría aumentar sus gastos, a fin de llevar efectivamente servicios a la población dispersa. Por ello se limitará a atender "la demanda" y como la población no puede "demandar", el negocio resultará más rentable, mientras el carnet de aseguramiento del régimen subsidiado acaba sirviendo a las familias poco más que la estampita de algún santo"2.
Y, en el mismo sentido, el documento de respuesta a la solicitud de la Corte Constitucional agregaba: "También afirmamos, por ejemplo, cuando fue solicitado nuestro concepto sobre la causa de un número importante de muertes infantiles en comunidades indígenas del Chocó, que lo que en realidad nos extrañaba era que no murieran más niños, ante la grave situación sanitaria y la inaccesibilidad total a los servicios de salud. El mismo concepto de inaccesibilidad lo hemos reiterado ante distintos tribunales, cuando se nos ha sido solicitado. Nada ha cambiado diez y veinte años después del estudio".
En otra publicación, señalábamos ante tan dramática indolencia y discriminación: "En nuestro país, los derechos sociales y la protección social no logran reducir la desigualdad originadas en la historia de exclusión a un nivel admisible. En suma, no logran modificar la historia de exclusión y apenas actúan como paliativo. Quiere decir ello que no son capaces de desdibujar o compensar el peso del pasado, ni las desigualdades del presente, para hacer menos desiguales las condiciones del futuro. No alcanzaron ni siquiera 'el derecho a tener derechos' (Marshall 1949)3 los miles de niños pertenecientes a las comunidades indígenas que murieron los últimos años en el departamento de La Guajira"4 (región de la Costa Atlántica fronteriza con Venezuela).
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) dictó en 2015 medidas cautelares en protección de niños y adolescentes de las comunidades Wayú de los municipios de Uribia, Manaure, Riohacha y Maicao. La decisión se basó, según la CIDH, en que los cobijados con estas medidas estarían en riesgo de salud por desnutrición y por la presunta falta de acceso al agua, situación que, señala la Comisión, habría causado la muerte a 4.770 niños de esa comunidad indígena durante ocho años.
En 2018, en respuesta a las constantes muertes de niños de la etnia Wayú, la Corte Constitucional declaró el "estado de cosas inconstitucional" en el departamento de La Guajira, para proteger el derecho a la vida, a la salud (fundamentales de los niños) y a la igualdad, y hacer cumplir lo establecido en convenciones internacionales sobre derechos humanos y de los niños por conexidad. La Corte estableció que "el derecho a la salud es esporádico o incluso inexistente para algunas comunidades wayuu. Los niños y niñas que sufren de desnutrición encuentran dificultades en la atención en salud debido a un modelo de atención inadecuado para las zonas rurales dispersas, la falta de disponibilidad de la red hospitalaria y los problemas administrativos. Por ende, se debe fortalecer la totalidad de infraestructura en salud que garantice tanto el acceso como la prestación idónea del servicio, creando redes de servicios que traspasen las barreras de acceso en las zonas rurales dispersas" (Sentencia T-302 del 2017).
Pero, en Colombia, lo que le suceda a las poblaciones marginadas, ya sean indígenas, afroamericanos o simplemente campesinos, es parte del paisaje, del show televisivo, como lo ha sido por decenas de años la eterna guerra en las regiones apartadas. No toca ni conmueve en absoluto a las clases dirigentes y tampoco a la mayor proporción de las clases medias de los grandes centros urbanos. Se considera "natural" que sobrevivan en condiciones precarias, comparables con las de siglos pasados, por lo que cada vez la brecha en calidad de vida, entre estas poblaciones y la de los centros urbanos, es mayor. En suma, son ciudadanos de segunda, respecto a los derechos, las oportunidades y las posibilidades ya alcanzadas por miles de millones de ciudadanos del mundo.
En este punto, es preciso señalar que, adicionalmente a lo ya evidenciado en los territorios apartados y con las poblaciones dispersas, sobre cómo la oferta de los servicios de salud (determinada por el mercado) no llegaba hacia la población alejada de los centros urbanos, se encontró también evidencia de este indeseable efecto del alejamiento de los servicios de la población pobre en una investigación realizada en la concentración urbana más grande del país, precisamente Bogotá, que supera los ocho millones de habitantes.
La investigación demostró que los habitantes de las localidades (comunas o colonias) con mayor población, del sur y occidente de la ciudad, disponían de muy pocos servicios de consulta externa, general y especializada, por cada 100.000 habitantes5, lo que implicaba, en primera instancia, una necesidad de desplazamiento para obtener dichos servicios (concentrados en otras localidades que presentaban un excedente de servicios para su población), hecho que, en resumen, constituía una doble barrera, geográfica y económica, para el acceso a los servicios.
Los servicios hospitalarios se encontraban igualmente concentrados en las localidades del norte y oriente de la ciudad, donde vive la población con mayor capacidad económica, fenómeno que se acentuaba cuando aumentaba el nivel de complejidad de la atención, es decir, cuidados intermedios y cuidados intensivos, servicios que desaparecían prácticamente en las localidades más pobres del sur de la ciudad.
"Pero las diferencias en la oferta se tornan verdaderamente preocupantes en cuidados intermedios y cuidados intensivos pediátricos, servicios inexistentes en la práctica en las localidades con mayor población del occidente y sur de la ciudad, justamente las localidades con mayor concentración de población de 1 a 17 años de edad. Es preciso señalar adicionalmente otro agravante: el hecho de que estos se encuentran concentrados en las localidades donde hay menos nacimientos y menor mortalidad infantil. Del mismo modo, las localidades con mayor natalidad y mortalidad infantil por enfermedades prevenibles, cuentan en general con el menor número de servicios pediátricos con capacidad de resolución, o incluso con ninguno, como en el caso de Ciudad Bolívar, localidad con la mayor mortalidad de menores de un año de edad por este tipo de enfermedades"6.
En los resultados de la investigación se sintetiza la enorme inequidad de una sociedad cuya oferta de servicios de salud, en clínicas, hospitales y centros médicos, registrados y habilitados en la capital, se alejaba consistentemente de la población más pobre y, por tanto, más necesitada en términos de salud. La investigación, en sus conclusiones, dejó abierta la pregunta de cómo asigna y distribuye el mercado, pues, supuestamente, el aseguramiento universal y por tanto la garantía de la demanda, previamente financiada con la asignación de recursos por cápita similares por cada ciudadano entregados a las aseguradoras, iban a garantizar el acceso igualitario y sin discriminación de la población a los servicios.
Finalmente preguntaba: "¿Puede el Estado desprenderse de la obligación de garantizar una oferta mínima de servicios que responda a las necesidades de los usuarios o si los esfuerzos son insuficientes para compensar el desastre en términos de desigualdad que este sistema genera?". El estudio dejaba en claro la profunda responsabilidad y el enorme desafío de la sociedad y el Estado para corregir el desastre ocasionado por las tesis del mercado auto-regulado y las profundas desigualdades e inequidades que generan los negocios de la salud, algunas que ya llegan a constituir un problema de derechos humanos.
_________________________
1 Fedesalud 2005. “El Sistema de Seguridad Social en Salud en la Región Pacífica Colombiana, La problemática de la población dispersa”. Martínez Félix y otros. FEDESALUD. Bogotá, 2005.
2 Fedesalud 2015. Respuesta al Auto 47 de 2015 de la Corte Constitucional. http://fedesalud.org/images/pdf/pronunciamientos/Respuesta%20FEDESALUD%20Auto%2047%20de%202015.pdf
3 Marshall, Thomas H. ([1949] 1998). Ciudadanía y clase social (conferencias A. Marshall; Cambridge, 1949). En T. H. Marshall T.H. y T. Bottomore, Ciudadanía y clase social. (pp. 15 a 82). Madrid: Alianza.
4 Martínez Félix. “La Protección Social: bajo el velo de ignorancia”, en Rodríguez Oscar (E). “La Protección Social bajo el reino del mercado”. Colección Estudios sobre Protección Social. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 2017.
5 Martínez Félix. “Barreras geográficas y equidad en el acceso a los servicios de salud en el distrito capital” Capítulo V, en Restrepo D. y Hernández M. (E) Inequidad en salud en Bogotá: convocatoria para la acción colectiva. Colección La seguridad social en la encrucijada. Tomo VII. Secretaría Distrital de Salud. Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Facultad de Ciencias Económicas. Universidad Nacional de Colombia, Oficina de Comunicaciones CID, Bogotá. 2012.
No hay comentarios:
Publicar un comentario